Miejski Zarząd Dróg
ul. Kasprowicza 8, 41-803 Zabrze
tel. 032 277 68 00, fax. 032 277 68 01
sekretariat@mzd.miastozabrze.pl 	
	Wniosek NZP-01
Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi publicznej w celu prowadzenia robót 
(gminnej, powiatowej, wojewódzkiej, krajowej) .
Data aktualizacji: 30.07.2024 r.	

  Zabrze, dnia .......................................
.........................................................................................				

........................................................................................	

.........................................................................................			
Osoby fizyczne – nazwisko i imię, dokładny adres, pesel, imiona rodziców, telefon
Osoby prawne- pełna nazwa firmy, nazwisko i imię właściciela, adres firmy, NIP, REGON firmy, telefon						

WNIOSEK
Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi publicznej w celu prowadzenia robót 
(gminnej, powiatowej, wojewódzkiej, krajowej) 

drogi – ulicy.................................................................................................................................................................................................................
( nr i nazwa odcinka drogi, ulicy, nr działki  )

.......................................................................................................................................................................................................................................

w celu prowadzenia robót związanych z wykonaniem i ułożeniem urządzeń obcych lub obiektów tj.:    

........................................................................................................................................................................................................................................

do budowy  ................................................................................................................................................................................................................
( podać nazwę i tytuł inwestycji )

okres zajęcia pasa drogowego planuje się : od dnia .........................................................................do dnia...............................................................

Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokółem odbioru do tutejszego Zarządu. 

1.	 Wymiary i powierzchnia zajętych elementów pasa drogowego wynosi:
	Rodzaj nawierzchni	długość	  szerokość	Razem powierzchni m2	
Jezdnia do 50% szerokości zajęcia				

	
Jezdnia powyżej 50% szerokości zajęcia do całkowitego zajęcia
					
Chodnik, pobocze/zieleniec, 
zatoka postojowa, ścieżka, rów itp.				

	
Obiekt mostowy	

2. Kierownikiem robót odpowiedzialnym  za prawidłowe zabezpieczenie, oznakowanie zajętego odcinka pasa drogowego oraz wykonanie robót zgodnie 
z warunkami określonymi w zezwoleniu, a także usuwanie ewentualnych wad nawierzchni ujawniających się po zakończeniu  robót jest  - pouczony 
o odpowiedzialności karnej  Pan / Pani :

imię i nazwisko ..............................................................................................................................................................................................................

ulica, nr domu..............................................................................................................................................................................................................

kod, miejscowość........................................................................................................................................................................................................                                                                                                                                         

tel. domowy lub kontaktowy .........................................................................................................................................................................................
Do wniosku należy załączyć:
1.	Plan sytuacyjny w skali (1:1000 lub 1:500) z zakreślonym kolorem czerwonym obrysem powierzchni pasa drogowego  
i podaniem wymiarów.
2.	Plan orientacyjny w skali (1:10000, 1:25000) z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego.
3.	Zatwierdzony i opieczętowany projekt organizacji ruchu wykonany zgodnie z wytycznymi określonymi Rozporządzeniem Ministra Transportu i Gospodarki orskiej z dnia 10 października 2000r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 784 ze zmianami).
4.	Harmonogram prac umożliwiający wykonanie ich w podanym terminie - w przypadku etapowego prowadzenia robót.
5.	Oświadczenie o:
a)	posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym, lub
b)	zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, 
lub 
c) zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych 
i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy          jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjno-kartograficznego.
6.	Kopia decyzji nr ……………………………….. zezwalającej na lokalizację urządzenia lub obiektu, lokalizację lub przebudowę zjazdu w pasie drogowym.
7.	Inne uzgodnienia/dokumenty wynikające z zapisów ujętych w decyzji na lokalizację urządzenia lub obiektu, lokalizację lub przebudowę zjazdu w pasie drogowym.
8.	Kopia zgody na dysponowanie nieruchomością na cele budowlane.

UWAGA: Wniosek złożony z pominięciem ww. załączników pozostawia się bez rozpoznania.

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH:

         W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych informujemy zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
 i Rady (UE) 2016/679  z dnia 27.04.2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej w skrócie „RODO”, iż:
I.	Administrator danych.
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Zarząd Dróg, z siedzibą w Zabrzu, 41-803 Zabrze, 
ul. Kasprowicza 8.
II.	Inspektor ochrony danych.
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób:
1)	pod adresem poczty elektronicznej: iod@mzd.miastozabrze.pl,
2)	pisemnie na adres siedziby Administratora.
III.	Podstawa prawna i cele przetwarzania danych osobowych.
1.	Przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się w celu rozpatrzenia sprawy będącej statutowym lub ustawowym zadaniem MZD oraz archiwizacji dokumentacji
2.	Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze wynikający m.in. z przepisów:
1)	ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych,
2)	ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym,
3)	ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego,
4)	ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny,
5)	ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
3.	Podając dane dodatkowe (nieobowiązkowe) traktujemy Pani/Pana zachowanie jako wyraźne działanie potwierdzające, że wyraża Pani/Pan zgodę, na ich przetwarzanie dla potrzeb niezbędnych do załatwienia Pani/Pana sprawy.
IV.	Odbiorcy danych osobowych.
Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa lub stosownych umów podpisanych z Administratorem i przetwarzających dane osobowe na jego polecenie, w tym zapewniających asystę i wsparcie techniczne dla systemów informatycznych, w których są przetwarzane Pani/Pana dane.
V.	Okres przechowywania danych osobowych.
1.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane. 
2.	Po spełnieniu celu, dla którego Pani/Pana dane zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, przez okres, który wyznaczony zostanie przede wszystkim na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej.
VI.	Prawa osób, których dane dotyczą, w tym dostępu do danych osobowych.
Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora:
1)	 dostępu do treści swoich danych osobowych,
2)	 sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych,
3)	 usunięcia swoich danych osobowych,
4)	 ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
VII.	Prawo do cofnięcia zgody.
1.	W stosunku do danych osobowych, które są nieobowiązkowe, a które zostały przez Panią/Pana podane, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. 
2.	Wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie Pani/Pana danych do momentu jej wycofania.
VIII.	Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
Gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
IX.	Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych oraz konsekwencjach niepodania danych osobowych.
1.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, do których podania jest Pani/Pan zobowiązana/y. W takim przypadku, jeżeli nie poda Pani/Pan swoich danych, nie będziemy mogli zrealizować obowiązku ustawowego, co może skutkować konsekwencjami przewidzianymi przepisami prawa.
2.	Podanie przez Panią/Pana danych dodatkowych (nieobowiązkowych), w zakresie nie wynikającym z przepisów prawa, jest dobrowolne.

					

                                                                                                                                               …………..………………………………………………
	          (podpis  i pieczątka Wnioskodawcy robót )