Miejski Zarząd Dróg
ul. Kasprowicza 8, 41-800 Zabrze
tel. 032 277 68 00, fax. 032 277 68 01
sekretariat@mzd.miastozabrze.pl	
	Wniosek NZP-02
Wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzenia obcego w pasie drogowym drogi publicznej  
(gminnej, powiatowej, wojewódzkiej, krajowej) 
Data aktualizacji: 01.10.2021 r.	

     Zabrze, dnia .....................................
.........................................................................................				
 
 .......................................................................................	

.........................................................................................			
Osoby fizyczne – nazwisko i imię, dokładny adres, pesel, imiona rodziców, telefon
Osoby prawne- pełna nazwa firmy, nazwisko i imię właściciela, adres firmy, NIP, REGON firmy, telefon
					
WNIOSEK
Wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzenia obcego w pasie drogowym drogi publicznej 
(gminnej, powiatowej, wojewódzkiej, krajowej) 

drogi – ulicy

............................................................................................................................................................................................
(nr i nazwa odcinka drogi, ulicy, nr działki)

....................................................................................................................................................................................................

w celu ułożenia :  
…………………………………………………………………………………………………………………………………

   .................................................................................................................................................................................................
( nazwa urządzenia, lub obiektu oraz jego parametry- Ø )  
                                                   
o powierzchni: ( podać powierzchnię rzutu poziomego urządzenia lub obiektu na drogę w m2  w jezdni i poza jezdnią )

L.p.	
        Miejsce
ułożenia

Nr ewid. 
działki
drogowej
	
KATEGORIA DROGI	

Uwagi	
			Drogi Gminne
	Drogi Powiatowe	
Drogi Wojewódzkie	
Drogi Krajowe		
			Ulica	m2	Ulica	m2	Ulica	m2	Ulica 	m2		

W jezdni											
	
Poza jezdnią

do budowy : ……………………………………………………………………………………………………………………

.....................................................................................................................................................................................................                (podać nazwę i  tytuł inwestycji  lub remontu )

Okres umieszczenia urządzenia obcego  od dnia…………………….  na lat…………………………..  ( np. 10 lat , 20lat ) 
(podać okres zajęcia od dnia umieszczenia urządzenia obcego na lata następne ) 

Do wniosku należy załączyć: 
1.	Plan sytuacyjny w skali (1:1000 lub 1:500)  z zakreślonym kolorem czerwonym  ułożonego urządzenia   
z  podaniem wymiarów.
2.	Plan orientacyjny w skali (1:10000,1:25000) z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego.
3.	Oświadczenie o:
a)	posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub
b)	zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, lub
       c)   zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych,
       cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy
       zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i   kartograficznego.
4.	Kopia decyzji z dnia …………nr …………………………zezwalającej na lokalizację urządzenia lub obiektu
UWAGA: Wniosek złożony z pominięciem w/w załączników pozostawia się bez rozpoznania.

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH:

         W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych informujemy zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
 i Rady (UE) 2016/679  z dnia 27.04.2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej w skrócie „RODO”, iż:
I.	Administrator danych.
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Zarząd Dróg, z siedzibą w Zabrzu, 41-803 Zabrze, 
ul. Kasprowicza 8.
II.	Inspektor ochrony danych.
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób:
1)	pod adresem poczty elektronicznej: iod@mzd.miastozabrze.pl,
2)	pisemnie na adres siedziby Administratora.
III.	Podstawa prawna i cele przetwarzania danych osobowych.
1.	Przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się w celu rozpatrzenia sprawy będącej statutowym lub ustawowym zadaniem MZD oraz archiwizacji dokumentacji
2.	Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze wynikający m.in. z przepisów:
1)	ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych,
2)	ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym,
3)	ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego,
4)	ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny,
5)	ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
3.	Podając dane dodatkowe (nieobowiązkowe) traktujemy Pani/Pana zachowanie jako wyraźne działanie potwierdzające, że wyraża Pani/Pan zgodę, na ich przetwarzanie dla potrzeb niezbędnych do załatwienia Pani/Pana sprawy.
IV.	Odbiorcy danych osobowych.
Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa lub stosownych umów podpisanych z Administratorem i przetwarzających dane osobowe na jego polecenie, w tym zapewniających asystę i wsparcie techniczne dla systemów informatycznych, w których są przetwarzane Pani/Pana dane.
V.	Okres przechowywania danych osobowych.
1.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane. 
2.	Po spełnieniu celu, dla którego Pani/Pana dane zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, przez okres, który wyznaczony zostanie przede wszystkim na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej.
VI.	Prawa osób, których dane dotyczą, w tym dostępu do danych osobowych.
Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora:
1)	 dostępu do treści swoich danych osobowych,
2)	 sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych,
3)	 usunięcia swoich danych osobowych,
4)	 ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
VII.	Prawo do cofnięcia zgody.
1.	W stosunku do danych osobowych, które są nieobowiązkowe, a które zostały przez Panią/Pana podane, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. 
2.	Wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie Pani/Pana danych do momentu jej wycofania.
VIII.	Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
Gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
IX.	Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych oraz konsekwencjach niepodania danych osobowych.
1.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, do których podania jest Pani/Pan zobowiązana/y. W takim przypadku, jeżeli nie poda Pani/Pan swoich danych, nie będziemy mogli zrealizować obowiązku ustawowego, co może skutkować konsekwencjami przewidzianymi przepisami prawa.
2.	Podanie przez Panią/Pana danych dodatkowych (nieobowiązkowych), w zakresie nie wynikającym z przepisów prawa, jest dobrowolne.

                                                                                                 ...............................................................................................   							                 podpis Wnioskodawcy ( inwestora lub pełnomocnika )