Załącznik nr 2
do zarządzenia Nr 7/AK/2014
Dyrektora MZDiII
z dnia 28.04.2014 r.

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE
Z TYTUŁU ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

Data zdarzenia 

......................................	Godzina

...............................	Miejsce (ulica, kategoria drogi) 

............................................................................................................................................................................	

WŁAŚCICIEL/WŁAŚCICIELE POJAZDU/POSZKODOWANY (wg dowodu rejestracyjnego)
 Imię, nazwisko (lub nazwa firmy) .................................................................................................................................................................................
Adres …………….........................................................................................................................................................................................................................
Nr telefonu: ............................................................................e-mail………..........................................................................................................................	

KIERUJĄCY POJAZDEM W CZASIE ZDARZENIA 
Imię, nazwisko ................................................................................................................  PESEL ……………………………………….…………..……........
Nr dowodu osobistego……………………………….……..wydany przez ……………………………………………………………………………………
Adres  .................................................................................................e-mail………………………...……........... nr  telefonu ...........................................
Prawo jazdy: nr .....................................kategoria ..................rok wydania ........................... ważne do ...............................................................
Kierujący jest: ..........................................................................................................................................................................................................................
(np. właścicielem pojazdu, współwłaścicielem, użytkownikiem lub inne – wymienić	

POJAZD (przedmiot szkody)
Rodzaj pojazdu ................................................................ Marka, model, typ ………………………..............................................................................
Nr rejestracyjny .....................................................................................................................................................................................................................
Rok produkcji ..............................................................................................Badania techniczne do ............................................................................
Przebieg (km) ...........................................  Pojemność silnika (cm³) ................................... Data  zakupu .........................................................
Nr polisy ubezpieczenia OC ................................................ wydana przez ................................................................................................................
Nr polisy ubezpieczenia AC .................................................wydana  przez ……………………………….……………………….................................
Przeznaczenie pojazdu (np. użytek własny)...............................................................................................................................................................	

WARUNKI  RUCHU (w miejscu zdarzenia)
Rodzaj nawierzchni drogi  ..................................., Stan nawierzchni ................................, Nasilenie ruchu ...................................................
Dopuszczalna prędkość na drodze  ....................................., Warunki pogodowe ..............................................................................................	

OKOLICZNOŚCI  ZDARZENIA
Szczegółowy opis okoliczności, przyczyn i przebiegu zdarzenia ( np. prędkość, rodzaj i wymiary przeszkody na drodze)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Na miejsce zdarzenia przybyły: patrol policji z (podać jednostkę), ...............................................................................
Pogotowie ratunkowe (podać jednostkę) ...................................., Straż pożarna(podać jednostkę) ..............................
Pogotowie techniczne(podać jednostkę) .......................................................... Inne służby…………………………...
Świadkowie zdarzenia  (imiona, nazwiska, adresy, nr tel.) ...........................................................................................
.........................................................................................................................................................................................	

SZKIC SYTUACYJNY ZDARZENIA   (uwzględniający kierunek jazdy, sytuację na drodze, znaki drogowe, itp.)	

																																

																																

																																

																																

																																

																																

ZAKRES  USZKODZEŃ POJAZDU	
Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonych części 

Przód

	Opis uszkodzeń powstałych w wyniku ww. zdarzenia
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH:

         W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych informujemy zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
 i Rady (UE) 2016/679  z dnia 27.04.2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej w skrócie „RODO”, iż:
I.	Administrator danych.
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Zarząd Dróg, z siedzibą w Zabrzu, 41-803 Zabrze, 
ul. Kasprowicza 8.
II.	Inspektor ochrony danych.
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób:
1)	pod adresem poczty elektronicznej: iod@mzd.miastozabrze.pl,
2)	pisemnie na adres siedziby Administratora.
III.	Podstawa prawna i cele przetwarzania danych osobowych.
1.	Przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się w celu rozpatrzenia sprawy będącej statutowym lub ustawowym zadaniem MZD oraz archiwizacji dokumentacji
2.	Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze wynikający m.in. z przepisów:
1)	ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych,
2)	ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym,
3)	ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego,
4)	ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny,
5)	ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
3.	Podając dane dodatkowe (nieobowiązkowe) traktujemy Pani/Pana zachowanie jako wyraźne działanie potwierdzające, że wyraża Pani/Pan zgodę, na ich przetwarzanie dla potrzeb niezbędnych do załatwienia Pani/Pana sprawy.
IV.	Odbiorcy danych osobowych.
Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa lub stosownych umów podpisanych z Administratorem i przetwarzających dane osobowe na jego polecenie, w tym zapewniających asystę i wsparcie techniczne dla systemów informatycznych, w których są przetwarzane Pani/Pana dane.
V.	Okres przechowywania danych osobowych.
1.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane. 
2.	Po spełnieniu celu, dla którego Pani/Pana dane zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, przez okres, który wyznaczony zostanie przede wszystkim na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej.
VI.	Prawa osób, których dane dotyczą, w tym dostępu do danych osobowych.
Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora:
1)	 dostępu do treści swoich danych osobowych,
2)	 sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych,
3)	 usunięcia swoich danych osobowych,
4)	 ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
VII.	Prawo do cofnięcia zgody.
1.	W stosunku do danych osobowych, które są nieobowiązkowe, a które zostały przez Panią/Pana podane, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. 
2.	Wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie Pani/Pana danych do momentu jej wycofania.
VIII.	Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
Gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
IX.	Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych oraz konsekwencjach niepodania danych osobowych.
1.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, do których podania jest Pani/Pan zobowiązana/y. W takim przypadku, jeżeli nie poda Pani/Pan swoich danych, nie będziemy mogli zrealizować obowiązku ustawowego, co może skutkować konsekwencjami przewidzianymi przepisami prawa.
2.	Podanie przez Panią/Pana danych dodatkowych (nieobowiązkowych), w zakresie nie wynikającym z przepisów prawa, jest dobrowolne.

Numer rachunku bankowego, na który należy przekazać świadczenie:
Właściciel konta: ...........................................................................................................................................................
Numer rachunku bankowego: .........................................................................................................................................	

OŚWIADCZENIE 

Oświadczam, iż świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych wyjaśnień oświadczam, że powyższe informacje podałem/am zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż gdyby informacje okazały się niezgodne z prawdą, Ubezpieczyciel będzie uprawnione do odmowy uznania odszkodowania w całości lub części. 

Zabrze, dnia ……………………., Imię i nazwisko (podpis) .......................................................................

Wykaz Załączników: ( np. dokumentacji fotograficznej)

1.	……………………………………………………………………………………………………………………………
2.	……………………………………………………………………………………………………………………………
3.	……………………………………………………………………………………………………………………………
4.	……………………………………………………………………………………………………………………………
5.	………………………………………………………………………………………………………………..………….